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诊治2020/2/3 星期一 23:45:55 |
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20世纪70年代欧美国家首先提出不孕不育症男女同诊同治概念,近10年来国内不孕症专科得到迅猛发展,越来越多的生殖中心采用夫妻同诊同治的模式,取得很好的效果。故诊治不孕不育的夫妻时,不论男方或女方是否有孕、育史,医师也应积极动员夫妻双方同诊同治,尽早查清不孕不育原因,拟定正确的治疗方案,缩短治疗周期,方可提高治疗效果。
我在临床诊疗过程当中，经常见到这样的情形：不孕不育的夫妻，都以为不育的原因在女方，在女方做了很多检查和治疗之后，仍然没有效果，这时候有经验的妇产科医生就会说，请你老公去看看泌尿男科吧。这种病人在我的治疗过程中，发现多数男人是不育的原因，有些由于错过最佳治疗时间，从而影响了最好的治疗效果。其实，归根到底是大男子主义思想在作怪。一般的男人会无知地认为，不会生孩子是女人的问题，我一个大老爷们怎么会有问题;另外，男性的自尊心使他们不愿意被人知道自己的问题，而讳疾忌医。其实，男性原因引起的不育，原因很多，在以前的博客中我已经说过，有些问题可以通过治疗而治愈，比如最多见的精索静脉曲张，就是可以通过手术治愈的引起男性不育的一个常见原因。所以，当出现不孕不育症的问题是，男人应该勇敢地去面对和承担。
举例：夫, 24岁,职业为出租车司机;妻,
22岁,职业为教师。初婚,结婚1年无两地分居,在无避孕措施的情况下未受孕。因考虑未孕为女方因素,男方以工作忙为由未来院检查。女方诊断为多囊卵巢综合征(
PCOS)
。女方口服炔雌醇环丙孕酮片3个月后用氯米芬促排卵治疗,月经第10天口服戊酸雌二醇促进子宫内膜发育,每次B超均可见1或2个优势卵泡,指导同房2次未孕。此时动员男方来院接受检查。精液常规示:精子密度3
×109 /L,精子活率0. 30,精子活力0. 15,精子正常形态0.
20。3次精液检查结果均显示少精、弱精。男方暂停开车,给予中西医药物治疗,女方仍按PCOS治疗,指导同房3个月,受孕成功。
来月经2～3天查性激素6项、血常规、血型、血糖、TSH、不孕抗体，TSH异常者复查甲功及抗体;
闭经2月以上，尿HCG阴性，阴超检查双侧卵巢没有大于10mm卵泡，子宫内膜厚度小于5mm可做性激素检查。
多囊卵巢、肥胖、月经稀发者做葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、血脂、肝功检查。
这起伤害女婴案是破了，但是这留给我们怎样的警示，以及一些思考。对于非常急着要孩子的年轻父母，如何对待生育问题，当今的男科医疗市场，鱼龙混杂，不正规的医疗，不负责任的医生，或者根本就是不合格的男科医生。那么，我们急于要孩子的年轻父母如何去就诊。
第一、我们要知道什么是不育症？男性不育患者分为绝对不育和相对不育。绝对不育的患者，是睾丸中不产生精子，而通过精液检查表现为精子相对较少，或活力偏低，都是相对性不育，从理论上说，要让一个女人怀孕，只要一个正常的精子和卵子就可以了，精液相对异常的患者可能怀孕的机率较精液质量表现较好的人机率要低。另外，怀孕还受年龄、疾病等其他因素的影响，一对正常的育龄夫妇每月的怀孕机率仅25％，全年的机率也仅85％。一般认为，未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25％的机会怀孕，50％在婚后3个月内应当怀孕，72％在婚后6个月内应当怀孕，80～85％在婚后12个月内应当怀孕，还有一部分人可能会在第二年怀孕，或者更长时间。并且女方随着年龄的增长怀孕的概率在30岁以后开始下降，到40岁时大约下降了一半。根据2000年WHO定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，排除女方因素，即可诊断为不育症。因此如果一对夫妇往往未避孕半年，甚至于1个月未怀孕，就急着要看病，这是不对的。
第二、如何理性看待男科检验化验单。我们拿一份检查化验单，如何来看待化验单？化验检查报告仅仅是参考，不是说检查报告的数值稍微低一点，就会引起不育，并且就同一个人在不时间做检查，检查结果也是有波动的。据报告英国有一个能正常生育的男子连续检查了120周的精液，每周测定一次精子密度，连续120周，期间此人未服药，也无发热，结果显示精子密度可有显着性波动，并且最低的一次，数值甚至达到严重的少精子症的标准。生育从理论上来说只需要一个精子和一个卵子就可以怀孕，因此看男科不能紧盯着检查报告，检查报告不正常不是说就不怀孕。从以上案例来看，婴儿父亲把弱精子症看成是绝对不能生育了，我们殷切希望此类的悲剧不再重演。
这起伤害女婴案是破了，但是这留给我们怎样的警示，以及一些思考。对于非常急着要孩子的年轻父母，如何对待生育问题，当今的男科医疗市场，鱼龙混杂，不正规的医疗，不负责任的医生，或者根本就是不合格的男科医生。那么，我们急于要孩子的年轻父母如何去就诊。
第一、我们要知道什么是不育症？男性不育患者分为绝对不育和相对不育。绝对不育的患者，是睾丸中不产生精子，而通过精液检查表现为精子相对较少，或活力偏低，都是相对性不育，从理论上说，要让一个女人怀孕，只要一个正常的精子和卵子就可以了，精液相对异常的患者可能怀孕的机率较精液质量表现较好的人机率要低。另外，怀孕还受年龄、疾病等其他因素的影响，一对正常的育龄夫妇每月的怀孕机率仅25％，全年的机率也仅85％。一般认为，未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25％的机会怀孕，50％在婚后3个月内应当怀孕，72％在婚后6个月内应当怀孕，80～85％在婚后12个月内应当怀孕，还有一部分人可能会在第二年怀孕，或者更长时间。并且女方随着年龄的增长怀孕的概率在30岁以后开始下降，到40岁时大约下降了一半。根据2000年WHO定义，性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者，排除女方因素，即可诊断为不育症。因此如果一对夫妇往往未避孕半年，甚至于1个月未怀孕，就急着要看病，这是不对的。
第二、如何理性看待男科检验化验单。我们拿一份检查化验单，如何来看待化验单？化验检查报告仅仅是参考，不是说检查报告的数值稍微低一点，就会引起不育，并且就同一个人在不时间做检查，检查结果也是有波动的。据报告英国有一个能正常生育的男子连续检查了120周的精液，每周测定一次精子密度，连续120周，期间此人未服药，也无发热，结果显示精子密度可有显着性波动，并且最低的一次，数值甚至达到严重的少精子症的标准。生育从理论上来说只需要一个精子和一个卵子就可以怀孕，因此看男科不能紧盯着检查报告，检查报告不正常不是说就不怀孕。从以上案例来看，婴儿父亲把弱精子症看成是绝对不能生育了，我们殷切希望此类的悲剧不再重演。
怎样确诊妊娠合并糖尿病?
孕妇在确定怀孕后第一次产前检查就应该进行空腹血糖检查，如果空腹血糖超过7mmol/L，或喝糖水后2小时血糖超过11.1mmol/L，或随机血糖超过11.1mmol/L，就要考虑患者为孕前糖尿病。如果第一次产检血糖正常，在怀孕24-28周时还要进行75g葡萄糖耐量试验，就是所谓的喝糖水试验，在服糖前及服糖后1小时、2小时抽三次血，3 次血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。需要注意的是，在试验前连续 3天应正常饮食，也就是每日碳水化合物摄入量不少于150 g，试验前一天晚上禁食至少8小时，在试验当天测血糖期间宜静坐、禁烟，避免剧烈活动。
一旦确诊如何治疗?
成人男女双方同居一处并有正常夫妻生活一年以上，没有采用任何避孕措施的情况下没有怀孕者称不孕不育症。因男性原因导致配偶不孕者，称男性不育症。男性不育占男性单独和男女共同因素导致不育的50％左右。
男性不育的原因：特发性：无精子症、少精子症、弱精子症、畸形精子症、死精症
精索静脉曲张：原发性精索静脉曲张、继发性精索静脉曲张
1、诊断
1.1发病年龄和病史本病
多发生于20-40岁的性成熟期妇女，但近年来结核发病年龄有推迟的趋势，即使绝经后的妇女亦有患结核可能。结核病史对本病的诊断十分重要。生殖器结核。常继发于全身其他部位的结核，如肺结核、肠结核等。此外，约20％的生殖器结核患者有结核病家族史。因此，应详细询问患者有无结核接触史和自身其他器官结核史，特别是对亲属中有结核病史者更应警惕旧。
多次自然流产的原因很多，常见的有：
①遗传因素主要是染色体数目和结构异常，占流产的50％～60％，常导致胚胎早期发育停止、孕卵退化萎缩，是淘汰不良后代的一种方式;
②接触外界有毒物质如铅、有机汞、DDT、放射线等;
符合不孕（育）定义的夫妇建议同时就诊，分别进行主要病史采集及体格检查
通过男方精液常规分析、女方盆腔超声、基础内分泌和自然周期监测一个周期的排卵情况，初步评估就诊夫妇的生育能力。
男方精液常规如果有异常，男科处理。男方精液常规正常的前提下，女方如果发现排卵障碍，则可以给予治疗，雄激素过高，排除肾上腺及肿瘤来源的雄激素后，可以给予内分泌调整治疗，比如：一些短效的口服避孕药。高泌乳素血症，可以给予药物降泌乳素治疗。内分泌调整后，仍无自然排卵者，可以给予促排卵治疗，如果有排卵，并且按照医嘱同房3个周期，仍未怀孕，则考虑进行输卵管通畅程度检查。
目前国内外对FGT的研究极少，我国在FGT形成的流行病学包括一级预防、二级预防等方面的研究几属空白，仅见少数发病情况的报道也多是医院局部领域的统计资料，缺乏大样本、正规的FGT的流行病学资料，缺乏FGT发病情况的确切统计；FGT临床表现多种多样，无特异性，有的症状也不典型，有一部分患者无症状，而是在不孕症的诊治过程中通过诊刮或腹腔镜检查病理确诊，其临床诊断远比肺结核要困难的多，特别是早期诊断，易造成漏诊或漏治[5] ，给病人及家庭带来极大的痛苦和危害，且目前也无明确的早期诊断FGT的实验室诊断指标，所以，目前最具挑战性的问题是如何早期发现FGT患者，以便早期治疗，达到降低不孕率的目的，减少误诊漏诊，从而FGT的流行病学研究及早期诊治具有重要意义。
误诊、漏诊原因：
1、忽视了有重要诊断价值的月经史、婚育史；。首诊时对女性生殖器结核的多种临床表现认识不足；盆腔结核性包块和卵巢肿瘤有许多相似的症状和体征，均可有腹胀、包块等，包块均可表现为表面不平、粘连、活动差，不易鉴别，增加了诊断难度，故应对临床资料进行全面分析，结合Ｂ超检查、红细胞沉降率、结核菌素试验、结核抗体及生育史、月经史等综合分析，追问患者的既往史，可发现约有20 ％ 的病例在儿童、青少年期有结核接触史或患病史，这些对诊断FGT有一定的参考价值。
