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梗阻2020/2/3 星期一 23:45:55 |
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一位男性不育患者，在精液质量检查时常常会发现有明显的异常，当精液检查发现无精子时是否就意味着一定不能生育呢？非也！这其中有一部分病人通过“对症下刀”还是很有希望成功生育的。对于临床精液检查发现的无精子症患者，一部分人还是“有精可寻”的，只是这些患者睾丸功能不好，所产精子极少以至于精液检查时无法检测到精子；而有些人则是在生殖道的某一部位发生了阻塞，这就是本文所要探讨的梗阻性无精子症一位男性不育患者，在何种情况下才会怀疑患有梗阻性无精子症呢？大体来讲，如果患者睾丸体积正常、卵泡刺激激素（FSH）正常、附睾肿胀、精液检查发现无精子，就可初步怀疑是梗阻性无精子症。当然，最终确诊还有赖于睾丸活检和其他特殊检查。如要确定具体的梗阻部位，则要通过细致的物理检查、经直肠超声检查或手术中显微镜检输精管中有无精子等。输精管造影一般不推荐常规采用，这是因为造影剂对精子是有害的，而且造影检查会损伤输精管，有造成医源性梗阻的危险。梗阻性无精子症在治疗上有哪些选择呢？这包括显微外科手术（输精管-输精管吻合、输精管-附睾吻合）、经尿道射精管切开术以及辅助生殖技术等。卵胞浆内单精子注射技术（ICSI，即将一条形态和活动正常的精子通过显微注射的方法注射到成熟的卵细胞浆内）适用于无法通过显微外科手术解决的梗阻性无精子症患者，或者患者合并其他异常情况（如输精管先天性异常、输精管缺损过长或女方存在生殖问题）时。虽然ICSI可用于所有因梗阻因素而引起的不育，而且危险性也不比人工授精大，但生育的基本原则仍以尽量让病人自然受孕为准。因此，显微外科手术对于希望自然受孕的不育夫妇来讲，扮演着极为重要的角色，应被视为一线治疗手段。但问题的关键是并非每一位泌尿男科医生都接受过显微外科的专业培训，手术者必须经过严格的训练而且经常在做这类手术，才能达到令人满意的效果。
显微外科手术的基本原则是将健康的组织进行重新吻合，其成功的要点包括术后组织保持良好的血运，吻合口不存在任何张力，而且粘膜组织要进行精确的吻合。因为输精管的管腔内径非常细小，大概只有0.5~0.8mm，这么微细的管径却要缝合6针，而且要缝上三层，其手术的难度和精确度可想而知，未经专业培训的医生很难胜任此手术。美国纽约康奈尔医学中心在不育症显微外科手术方面可说是世界首屈一指，他们所实施的输精管-输精管吻合术和输精管-附睾吻合术的再通率分别为99％和70％，而术后成功受孕率分别为70％和45％。为何再通率与受孕率之间会有如此的差距呢？这与生殖道梗阻的持续时间和体内有无抗精子抗体有关。尽管如此，显微外科手术的成功率要比形形色色的辅助生殖技术高得多，而且费用远低于辅助生殖。当梗阻位于射精管时，我们可以通过经直肠超声、输精管造影、MRI或膀胱镜检查来了解射精管梗阻的具体位置和程度。如果睾丸活检证实生精正常，在排除同时合并附睾梗阻或输精管梗阻的前提下，可以运用经尿道射精管切开术进行治疗，手术成功率达50％。当然，有些病人术后可能会发生尿液逆流入射精管、精囊或输精管，而引发附睾炎，此外也可能会引起逆行射精。
对于显微外科手术无法解决的严重梗阻性无精子症患者，医学的发展仍然会给他们带来生育的希望，当然这有赖于泌尿男科医生与妇产科医生之间的密切配合与合作，共同提高辅助生殖的成功率。一般情况下，泌尿男科医生先从睾丸或附睾获取精子，取精的方法很多，如经皮附睾抽吸取精（PESA）、显微外科附睾取精（MESA）、经皮睾丸抽吸取精（TFNA）、经皮睾丸穿刺活检取精（TNB）以及开放睾丸活检取精（TESE）等等。至于选择哪一种取精方法，这要看每位医生的经验来定了。美国康奈尔医学中心目前多采用显微外科附睾取精术，原因是通过这种方法可以尽可能多的获取精子，取精成功率高（达99％），而且还可将多余的精子先冷冻储存起来，以备不时之需。
女性生殖系统组织结构及受孕过程
女性生殖系统组织结构包括子宫、输卵管、卵巢，其中，输卵管由内（子宫端）向外（卵巢端）分为间质部、峡部、壶腹部及漏斗部（伞端），四部分影像上无明确分界。双 侧卵巢每月交替排卵，输卵管伞“抓取”卵巢排出卵细胞进入输卵管，于壶腹部与经阴道- 子宫，进入输卵管的精子会合，形成受精卵，后者向子宫腔运动，于子宫内膜着床，逐渐发育成胚胎，继而形成胎儿。
各种原因所致输卵管梗阻后，受孕的通道阻塞，故不能够完成自然受孕过程。
女性生殖系统组织结构及受孕过程
女性生殖系统组织结构包括子宫、输卵管、卵巢，其中，输卵管由内（子宫端）向外（卵巢端）分为间质部、峡部、壶腹部及漏斗部（伞端），四部分影像上无明确分界。双 侧卵巢每月交替排卵，输卵管伞“抓取”卵巢排出卵细胞进入输卵管，于壶腹部与经阴道- 子宫，进入输卵管的精子会合，形成受精卵，后者向子宫腔运动，于子宫内膜着床，逐渐发育成胚胎，继而形成胎儿。
各种原因所致输卵管梗阻后，受孕的通道阻塞，故不能够完成自然受孕过程。
女性生殖系统组织结构及受孕过程
女性生殖系统组织结构包括子宫、输卵管、卵巢，其中，输卵管由内（子宫端）向外（卵巢端）分为间质部、峡部、壶腹部及漏斗部（伞端），四部分影像上无明确分界。双 侧卵巢每月交替排卵，输卵管伞“抓取”卵巢排出卵细胞进入输卵管，于壶腹部与经阴道- 子宫，进入输卵管的精子会合，形成受精卵，后者向子宫腔运动，于子宫内膜着床，逐渐发育成胚胎，继而形成胎儿。
各种原因所致输卵管梗阻后，受孕的通道阻塞，故不能够完成自然受孕过程。
附睾梗阻性无精症的诊断：
1、至少间隔6周的2次精液常规检查证实为无精症；
2、精液量、pH值及精浆果糖正常；
其它的梗阻如精囊缺如，远端输精管梗阻无法进行吻合术，但因为睾丸内有精子可以借助辅助生殖技术来获得属于夫妻双方的孩子。然而，非梗阻性无精子症就是另外一种情况了。
非梗阻性无精子症是由于各种原因引起的睾丸生精功能障碍导致的无精子症，由于通过常规方法很难找到精子，因此，无法采用丈夫的精子来自然受孕或进行辅助生殖。非梗阻性无精子症占无精子症的60％，比梗阻性无精子症更多见，但治疗起来却更困难。
引起非梗阻性无精子症的原因很多：下丘脑垂体病变，常见的有先天性性腺功能低下;遗传性原因，如克氏症、Y染色体微缺失;睾丸病变，如隐睾、腮腺炎致睾丸炎、放化疗后睾丸功能衰竭、生精停滞、唯支持细胞综合征等。
儿童的腹股沟疝手术是造成输精管梗阻的常见医源性原因，不育症就诊男性既往有过腹股沟疝手术史者精道梗阻的发生率为26.7％，输精管远端可能在腹股沟内环或内环（56.7％），或出现缺损，可能同时继发附睾梗阻[8]。本院曾报道了腹股沟区手术后医源性输精管损伤导致的OA，直接通过原切口探查梗阻部位的两端，进行输精管吻合术[5]。腹股沟疝手术未必总是OA的病因，可能存在原发性或继发于输精管损伤后附睾梗阻。由于术前并不能确定输精管腹股沟段梗阻，是否直接探查腹股沟段有待商榷。首先通过阴囊切口探查，手术入路简单，如输精管远端通畅则不必打开腹股沟，如若梗阻，则考虑再行腹股沟管切口探查精道。损伤后的输精管断端可回缩至内环口以上，探查和吻合难度增加，需要腹腔镜协助游离输精管残端[9]。腹股沟疝手术导致的输精管损伤，不仅由于切断、钳夹或者电凝，无张力修补的补片导致的纤维化也可能造成精道梗阻，如何在腹股沟疝手术过程中保护输精管值得关注[10]。在探查中发现远端输精管口径变小，可能由于精液中生长因子或雄激素不能在局部发生作用造成。手术探查发现单纯腹股沟疝术后OA 15例，腹股沟疝术后合并附睾梗阻5例，合并CUAVD 3例。术后11例复通，5例自然怀孕。
无明确输精管因素的OA，术前往往难以通过辅助检查判断梗阻原因，本研究中12例术前无明显梗阻原因的OA，术中探查梗阻位置各异。如术中探查发现的输精管远端梗阻，可通过硬膜外导管探知梗阻部位，根据梗阻位置可改变手术切口继续探查。对于精道多处梗阻或两侧不对称的复杂性OA，根据术中探查情况采用交叉吻合可以提高再通率。一侧输精管远端梗阻伴对侧输精管近端梗阻，建议采用输精管交叉吻合（见图2），相比输精管附睾管吻合术可获得更高的再通率，3例行交叉VV吻合术患者中有1例获得自然怀孕。经过探查确认不适合再通手术的OA，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
由于国内双针缝线的限制，单针输精管附睾吻合术应用更为广泛，随着手术技巧的提高获得了相当的手术成功率[3, 12, 13]。显微VE吻合术治疗OA在国内多家单位逐步开展[12, 14, 15]，丰富了OA的治疗手段，对复杂性OA也积累了越来越多的经验。本组2例采用了交叉VE吻合，1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾尾部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管尾部吻合术（见图3），并且术后精液检查证实复通；1例一侧输精管远端梗阻伴同侧附睾体部梗阻，同时对侧附睾头部梗阻，行输精管附睾管体部吻合术，并且术后精液检查未见精子。术后预后不同可能与附睾吻合部位不同有关[16]。Sabanegh[2]对10例单输精管梗阻伴对侧睾丸病变的患者采用输精管附睾交叉吻合，术后8例再通。腹股沟疝手术后梗阻性无精子症，根据术中探查情况处理采用输精管吻合术，输精管交叉吻合术、输精管附睾交叉吻合术都可以获得一定再通率[13]。无法行吻合术时，建议睾丸取精后冷冻备辅助生殖使用，避免再次手术取精[11]。
梗阻性无精子症是由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。梗阻的原因多样，在和病人解释时我常举例子说，睾丸如同生产精子的工厂，自睾丸直到射精完成所经过的“公路”就是精道，精道不通就是梗阻性无精子症。当然，如果通过一定的技术打通道路，甚至“暗度陈仓”只要精子能够排出就有自然受孕的可能。
根据“马路”梗阻部位的不同可以区分为
1、睾丸内梗阻：
睾丸活检发现精子，意味着肯定可以通过第二代试管婴儿生育亲生子代；然而，如果可明确无精子症为梗阻原因所致，并且女方条件允许（女方输卵管堵塞、年龄大于38岁建议选择试管），可以选择显微手术治疗，追求自然怀孕。
2、输精管-附睾吻合术会造成性功能障碍吗？
不会影响性功能。
目前用于输卵管梗阻或通而不畅的治疗方法很多，药物治疗、局部抗炎治疗、微波物理治疗、手术治疗等等，疗效不一，并且需要根据患者本身的情况对症选择。多年的临床研究发现，根据输卵管梗阻的具体部位采用不同的治疗方法，其针对性更强、有效率也更高。目前较为有效、主流的治疗方法是手术治疗，具体手术的手术方法有一下几种。
1、输卵管通液及子宫输卵管造影术 输卵管通液及造影主要是一种检查手段，通过这种操作判断患者的输卵管通畅程度;造影可以进一步的发现梗阻的部位、梗阻方式，精确度更高。对于较为疏松的粘连及梗阻程度较轻的患者具有一定的治疗作用，部分梗阻较轻的患者可以通过通液或造影通畅的效果，治愈的可能性很低，由于通液的盲目性的，最后液体流到哪里，有没有进入输卵管都不会知道。
2、输卵管介入复通术 介入法主要适合于输卵管近端即间质部或峡部梗阻的患者。在清晰的DSA(数字显影血管造影机)同步监测下进行输卵管选择性造影，采用超软导丝再通。它主要是利用导管的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等，使输卵管疏通至伞端。介入复通术在X光透视直视下进行，手术医生和患者家属都可一目了然的清晰观察整个过程，痛苦小，微创，30分钟即可完成，而且还廉价，不需要住院，当天即可回家。手术成功率可达95％以上。如果手术不成功也不影响宫腹腔镜治疗和试管婴儿。
