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腹腔2020/2/3 星期一 23:46:30 |
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精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
临床资料
精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
临床资料
精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的有效方法之一，传统腹腔镜手术一般采用三或四孔法手术，2010年7月～2011年6月我科行两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张16例，疗效满意，现报道如下。
资料与方法
临床资料
1、完全双角子宫成形手术的演进及现状子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍。双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后。恢复生育能力的双角子宫成形术涉及到打开宫腔，侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育，因此，减少手术创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为Strassman开腹成形术，创伤较大。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低。1996年Pelosi等用腹腔镜联合阴式进行双角子宫成形术，成功妊娠、剖宫产分娩。1997年Heinonen报道宫腔镜治疗32例中隔子宫，术后胎儿成活率由13％提高到91％。2007年Zlopasa等报道宫腔镜中隔和双角子宫成形术，能够明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理的替代了开腹手术。近些年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切应用非电解质灌流液导致低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。2008年Litta等比较63例不全子宫中隔患者单、双极（Versapoint）宫腔镜成形术的可行性，安全性和生殖预后，42例用双极，21例用单极，结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05< span="">，提示双极电切优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。2009年Alborzi等首报腹腔镜双角子宫融合术，病人为双角子宫和双子宫各2例，均有两次<5< span="">个月的复发性自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合，3个月后宫腹腔镜二探，结果4例均获得融合成为一个的子宫和良好且能耐受高压的宫腔，2例腹腔有极少粘连。认为新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。本文报告腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜向两侧宫角延长切口，对隔板较厚者，例如双角中隔子宫，较用腹腔镜直接从双角分叉处切向并切通宫腔容易成功，为本术的明显优点。
2、畸形子宫与宫颈机能不全：1983年Abramovic指出子宫畸形的宫颈肌肉成份增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。他曾为15例有反复流产和早产史的畸形子宫患者， 在妊娠11~1 2周行宫颈环扎术，15例并无宫颈机能不全的临床或放射证据，术后13例足月产，2 例早产，婴儿均存活。据此经验，作者认为对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏宫颈机能不全的证据，推荐先行宫颈环扎，以延长孕周， 提高胎儿存活率。1990年Golan报道先天性子宫畸形患者30％合并宫颈机能不全，双角子宫宫颈机能不全的发生率高达38％。近几年畸形子宫与宫颈机能不全的相关性受到重视。2011年Yassaee等比较40例子宫畸形孕妇，研究组26例行宫颈环扎术，对照组14例未环扎。结果曾行宫颈环扎术的双角子宫76.2％足月分娩，23.8％早产，未环扎的27.3％ 足月分娩，72.7％早产，（P<0.05）< span="">。弓形子宫环扎的早产和足月各半（50％ ：50％），但是未环扎的足月与早产之比为66.6％ ：33.3％。因此，认为为双角子宫行宫颈环扎术能有效预防早产。但是对弓形子宫不能改善生殖预后。2012年Chifan等[14]回顾及前瞻研究361例中期妊娠妇女经阴道超声测量宫颈长度，结果凡宫口开大>62.5px或长度缩短<50px< span="">者全部早产。宫颈机能不全49 例（15.3％）患者中，单角子宫8 例（2.5％），双角子宫11例 （3.4％），中隔子宫30例（9.5％）。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑宫颈机能不全问题，于妊娠16-20W连续超声评估宫颈状态，在宫颈呈漏斗状或<100px< span="">时，及时做宫颈环扎术。本文例3晚期流产3次，第3次孕14W诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎失败，孕20周流产。双角子宫融合后1年腹腔镜宫颈环扎，术后妊娠至足月，于 39W+1剖宫产，获活婴。
宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹成形术微创，孕期密切关注宫颈内口变化，必要是行宫颈环扎术，可明显改善生殖预后，具有良好的发展前景。
1、完全双角子宫成形手术的演进及现状子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所，子宫形态与功能异常，会导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍。双角子宫为副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形，手术治疗可改善子宫形态，扩展宫腔面积，减轻宫内压，改善宫内膜血流，有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后。恢复生育能力的双角子宫成形术涉及到打开宫腔，侵及子宫内膜，术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄，反而影响生育，因此，减少手术创伤十分重要。传统的完全双角子宫治疗方法为Strassman开腹成形术，创伤较大。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低。1996年Pelosi等用腹腔镜联合阴式进行双角子宫成形术，成功妊娠、剖宫产分娩。1997年Heinonen报道宫腔镜治疗32例中隔子宫，术后胎儿成活率由13％提高到91％。2007年Zlopasa等报道宫腔镜中隔和双角子宫成形术，能够明显改善生殖预后。宫腔镜子宫成形术以其微创及有效，已经合理的替代了开腹手术。近些年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了单极电切应用非电解质灌流液导致低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性。2008年Litta等比较63例不全子宫中隔患者单、双极（Versapoint）宫腔镜成形术的可行性，安全性和生殖预后，42例用双极，21例用单极，结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05< span="">，提示双极电切优于单极，但两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。2009年Alborzi等首报腹腔镜双角子宫融合术，病人为双角子宫和双子宫各2例，均有两次<5< span="">个月的复发性自然流产，宫腔镜检查后腹腔镜融合，3个月后宫腹腔镜二探，结果4例均获得融合成为一个的子宫和良好且能耐受高压的宫腔，2例腹腔有极少粘连。认为新的腹腔镜双角子宫成形术微创，是可以接受的替代开腹矫形手术的方法。本文报告腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术，是先用宫腔镜自宫腔切通隔板，直达腹腔，然后腹腔镜向两侧宫角延长切口，对隔板较厚者，例如双角中隔子宫，较用腹腔镜直接从双角分叉处切向并切通宫腔容易成功，为本术的明显优点。
2、畸形子宫与宫颈机能不全：1983年Abramovic指出子宫畸形的宫颈肌肉成份增加，结缔组织减少，宫颈不足以对抗妊娠后增加的不对称的宫腔压力，而致流产、早产。他曾为15例有反复流产和早产史的畸形子宫患者， 在妊娠11~1 2周行宫颈环扎术，15例并无宫颈机能不全的临床或放射证据，术后13例足月产，2 例早产，婴儿均存活。据此经验，作者认为对因子宫畸形而不孕者，在考虑手术矫形之前，尽管缺乏宫颈机能不全的证据，推荐先行宫颈环扎，以延长孕周， 提高胎儿存活率。1990年Golan报道先天性子宫畸形患者30％合并宫颈机能不全，双角子宫宫颈机能不全的发生率高达38％。近几年畸形子宫与宫颈机能不全的相关性受到重视。2011年Yassaee等比较40例子宫畸形孕妇，研究组26例行宫颈环扎术，对照组14例未环扎。结果曾行宫颈环扎术的双角子宫76.2％足月分娩，23.8％早产，未环扎的27.3％ 足月分娩，72.7％早产，（P<0.05）< span="">。弓形子宫环扎的早产和足月各半（50％ ：50％），但是未环扎的足月与早产之比为66.6％ ：33.3％。因此，认为为双角子宫行宫颈环扎术能有效预防早产。但是对弓形子宫不能改善生殖预后。2012年Chifan等[14]回顾及前瞻研究361例中期妊娠妇女经阴道超声测量宫颈长度，结果凡宫口开大>62.5px或长度缩短<50px< span="">者全部早产。宫颈机能不全49 例（15.3％）患者中，单角子宫8 例（2.5％），双角子宫11例 （3.4％），中隔子宫30例（9.5％）。认为经阴道超声诊断宫颈机能不全十分有用。畸形子宫妊娠的处理必须考虑宫颈机能不全问题，于妊娠16-20W连续超声评估宫颈状态，在宫颈呈漏斗状或<100px< span="">时，及时做宫颈环扎术。本文例3晚期流产3次，第3次孕14W诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎失败，孕20周流产。双角子宫融合后1年腹腔镜宫颈环扎，术后妊娠至足月，于 39W+1剖宫产，获活婴。
宫腹腔镜联合完全双角子宫成形术较开腹成形术微创，孕期密切关注宫颈内口变化，必要是行宫颈环扎术，可明显改善生殖预后，具有良好的发展前景。
病人李某，女性，48岁，反复阴道流血半年，头晕1周入院，她自己说现在阴道出血不多，但由于出血时间长，导致头晕，现在上街买菜都不行，去年体检b超说子宫肌瘤才2cm，今天在门诊做了b超说有5个子宫肌瘤，最大有直径4cm，子宫腔里面有一个肌瘤3cm，加上头晕，影响了正常的工作生活，所以就按照门诊医生安排入院了。
病人张某，女性，50岁，收经2年了，少许阴道出血3天入院的，门诊b超也提示有两个子宫肌瘤位于子宫前壁约4cm和3cm。由于这两个病例有点类同，两位病人都有子宫肌瘤，最后处理上不一样，所以特意向住院医师和轮转的医师分析了各自的病情。
首先，病人李某，有长时间出血导致贫血病史;多发性子宫肌瘤;间隔一年时间肌瘤增大比较快;没有生育要求;这几点证据，我们医师在充分告知病情的情况下，纠正贫血，诊断性刮宫排除恶变后，建议用腹腔镜微创切除子宫。其次，病人张某，虽然年龄比李某大，也没有生育要求，也有子宫肌瘤最大4cm。子宫肌瘤近年定期检查子宫肌瘤变化不大，也有阴道流血，但诊断性刮宫排除恶变后，可以定期观察或者药物治疗。
在妊娠过程中，患者会经常感腹部不适，比如恶心呕吐，还可能伴有便秘、腹泻腹痛等症状。腹痛情况与胎动相关，腹痛明显时胎动明显、胎动消失、腹痛也随之消失。到腹腔妊娠晚期，患者可能会出现假临产的症状。也有部分患者因为输卵管妊娠流产或者发生破裂时失血过多，可有贫血表现。
1、如果胎儿中途死亡，则患者的腹部逐渐缩小，胎动也随之消失、患者甚至难以觉察到，但是在其他病症就诊时，检查可以发现腹腔内的块物。
2、如果胎盘附着于患者的肠管，或者胎儿压迫了肠管可引起肠梗阻症状。如果胎儿死亡引发感染时，患者可出现高热不退的现象，胎儿形成脓肿后可经过腹部或者肠道穿孔流出。只有排除胎儿之后，患者体温才能下降，在脓液排出时可见胎儿骨骼、毛发。
在妊娠过程中，患者会经常感腹部不适，比如恶心呕吐，还可能伴有便秘、腹泻腹痛等症状。腹痛情况与胎动相关，腹痛明显时胎动明显、胎动消失、腹痛也随之消失。到腹腔妊娠晚期，患者可能会出现假临产的症状。也有部分患者因为输卵管妊娠流产或者发生破裂时失血过多，可有贫血表现。
1、如果胎儿中途死亡，则患者的腹部逐渐缩小，胎动也随之消失、患者甚至难以觉察到，但是在其他病症就诊时，检查可以发现腹腔内的块物。
2、如果胎盘附着于患者的肠管，或者胎儿压迫了肠管可引起肠梗阻症状。如果胎儿死亡引发感染时，患者可出现高热不退的现象，胎儿形成脓肿后可经过腹部或者肠道穿孔流出。只有排除胎儿之后，患者体温才能下降，在脓液排出时可见胎儿骨骼、毛发。
手术的适应症：1.胎膜早破，有宫内感染可能者;2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，宫口开大2-3cm最合适;3.羊水污染者。禁忌症：1.需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者;2.前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时;3.胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时;4巨大儿;5.胎头嵌入过深。术前准备与麻醉同腹膜内子宫下段剖宫产。
手术操作的技术要点：在腹膜外分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前我们采用顶侧联合式，该术式术野暴露较好，利于操作减少损伤。吸收了顶入与侧入的优点，使手术步骤简化、安全。
手术特点：从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。
手术的适应症：1.胎膜早破，有宫内感染可能者;2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，宫口开大2-3cm最合适;3.羊水污染者。禁忌症：1.需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者;2.前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时;3.胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时;4巨大儿;5.胎头嵌入过深。术前准备与麻醉同腹膜内子宫下段剖宫产。
手术操作的技术要点：在腹膜外分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前我们采用顶侧联合式，该术式术野暴露较好，利于操作减少损伤。吸收了顶入与侧入的优点，使手术步骤简化、安全。
手术特点：从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。
